『住み慣れた地域(三田)で安心して暮らしたい!』
その思いに答えるために、私たちは三田市を中心に複数の診療所と訪問看護ステーションからなる医療連携体制を構築し、「さんだ在宅医療ネットワーク」と名付けました。
この地域では介護・障がいに対する相談窓口と比べて、医療に関しての窓口が不足しています。
在宅診療をお探しの患者さんとご家族のために、さんだ在宅医療ネットワークはご相談内容に応じてさまざまな医療に関する調整も行います(コーディネーター機能)。
さんだ在宅医療ネットワークって何?~連携のチカラ~
さんだ在宅医療ネットワークとは、三田市内を中心とした5つのクリニックと1つの訪問看護ステーションのチームの名称です。
それぞれの単独施設ばかりでなく、グループとして在宅医療を支えます。
定期的にカンファレンスを開きながら、夜間休日などの当番制をしくとともに連携在宅医療体制を構築しています。
さんだ在宅医療ネットワークができること
0124時間・365日整った医療体制
さんだ在宅医療ネットワークの全クリニックが在宅療養支援診療所の届け出を行っています。24時間・365日医療体制を整え、訪問看護介入されている状態であれば、訪問看護師が早期対応し、担当医師もしくは他診療で対応が難しい場合はネットワーク医師間で連携して対応します。
02各科の専門在宅医と病院の連携体制
さんだ在宅医療ネットワークは循環器科・外科・内科・小児科・総合診療科等様々な分野の医師で構成され、疾患を多く抱えている方でも各専門の医師がトータルに判断し、担当される医師との連携を図ります。必要に応じて相互に情報交換を行い、適切な処置を行うことができます。
また、地域病院(三田市民病院、兵庫県中央病院、済生会兵庫県病院、神戸アドベンチスト病院など)と連携しており、急変時の入院の手配等を行います。
03さんだ在宅医療ネットワークによる情報連携
さんだ在宅医療ネットワークでは、独自の情報共有システムによって、医師・看護師・事務職様々な職種が情報共有することで、安心の在宅医療の提供を行っております。
さんだ在宅医療ネットワークの対応エリア
三田市・神戸市北区・西宮北部
(三田市街から車で30分程度で着ける範囲が目安)
さんだ在宅医療ネットワークの対象となる方
在宅ケアが必要な疾患を持つ患者さま
(例)いわゆる寝たきり、慢性心不全、慢性呼吸不全、各種がん(治療中あるいは末期)、慢性脳神経疾患、認知症、小児慢性疾患など自宅で過ごしたい方は疾患に限らずご相談ください。
先ずは現状をお聞かせください
必要なケア内容をネットワーク内の医師・看護師で話し合い、提供体制を整えます。
ご相談に対応する事務局は地域の暮らしを支える訪問看護ステーション管理者が行います。医療・福祉両側面を見合わせ、医師・ケアマネージャー等の必要機関と連携・相談を早期に集約致します。
さんだ在宅医療ネットワークへのお問い合わせ
079-563-8120
受付時間:月~土曜日9:00~18:00
※訪問看護ステーションつな樹が電話窓口になります
医療関係者の方へ
三田市地域では、地域内完結率が低く、高度急性期医療を担う近隣地域との連携が欠かせません。
高度急性期治療後には、疾患を抱えながら地域に戻って暮らす人々が、安心して治療を継続できるようなシステムが必要です。
地域医療構想でも、三田市を含む阪神北地域では、連携体制の構築を行う事が課題として挙げられています。
三田市域では連携の仕組みが未整備であり、他地域から三田地域の医療資源の状況を把握することが難しいことも手伝って、多くの施設の中から適切な施設をみつけ、在宅医療を開始するのは容易ではありません。
各施設の退院調整にあたって、非常な労力を費やしたり時間がかかったりしているものと思われます。この状況を改善するべく、理念や目的に賛同したクリニック・訪問看護ステーションが中心となって医療連携ネットワークを立ち上げました。
依頼者や患者さんの利便性を考えて、連携を組んで診療にあたることに加え、さらに三田地域医療の特性を把握して他施設、他職種との調整(コーディネーター)機能を果たしたいと考えています。
例えば病院から退院する際にケアマネージャーやサービス支援が介入していない場合であっても、病院側地域連携室と連携しながら必要な資源を早期に繋ぐお手伝いをします。また、退院後も治療中の病院との情報交換を継続し、切れ目のない支援連携体制を作ります。
地域の支援者チームが顔の見える関係性の中で、ご本人・ご家族を点として支えるのではなく、線となって繋がり、何重にも重なりながら支援体制がつながる事で、地域在宅医療網の役割を果たしていきたいと考えています。
さんだ在宅医療ネットワークへの
加入・連携について
お問い合わせいただくのは、三田地区で在宅主治医をお探しの下記など、どなたからでも結構です。
- 主治医の先生
- 病院の地域連携室担当者さん
- MSW(ソーシャルワーカー)さん
- ケアマネージャーさん
- 地域の福祉関係者さん
- 患者さんとそのご家族
申し込み方法
-
FAXはこちら
079-563-8121
-
お電話から
079-563-8120
受付時間:月~土曜日 9:00~18:00
※訪問看護ステーションつな樹が電話窓口になります
-
メールから
minna.wander@gmail.com
ご連絡内容:お住まい元住所、ご病状、治療経過、必要と考えている支援内容、現在の調整状況、
ご本人・ご家族の状況、退院日を予定しているのであれば退院日をお知らせください。
ご相談からの流れ
01さんだ在宅医療ネットワーク窓口へのご連絡
三田地域在住の患者さんで退院後在宅での医療管理が必要の場合、さんだ在宅医療ネットワーク窓口に電話・FAX・メールのいずれかで連絡します。(訪問看護ステーション内に窓口があります)
さんだ在宅医療ネットワーク
さんだ在宅医療ネットワーク内のカンファレンスで支援内容の検討、担当者を決定し、支援内容結果を相談者(担当SMWなど)へ返答いたします。
02ご本人・ご家族さまへのご説明
担当MSWよりご本人・ご家族に、さんだ在宅医療ネットワークホームページを参照にご説明ください。(ネットワーク担当者からの説明の希望があれば、入院中に担当者が伺います)
03連携を開始します
ご本人・ご家族の了承得られれば、退院調整・診療情報提供書のFAX、初回訪問日の調整などを行います。
※早期介入が必要な場合は、退院前から随時連携を開始していきます
提供可能なサービス
- 緩和医療
- 疼痛管理
- その他緩和ケア全般
- 在宅酸素
- 気管切開
- 人工呼吸器
- 胃瘻
- 腸瘻
- 経鼻胃管
- TPN(中心静脈栄養)
- 膀胱留置カテーテル
- 膀胱瘻
- 腎瘻
- 静注ポート管理
- 創傷
- 褥瘡管理など
他、医療ケア・治療が必要な方で、ご自宅での生活を希望される方は安全性を評価し、ご提供出来るか判断致します。
当ネットワークに紹介するメリット
- 01複数の施設が参加しているので、患者さんごとに適切な担当医や看護ステーションの調整が可能です。
- 02個別の施設にそれぞれ相談する必要がありません。
- 03当ネットワークで受け入れ不能の場合であっても、他の施設などへ繋ぐこともできます。
- 04早期の介入にも、可能な限り対応します。
- 05様々な専門性に対応可能です。
- 06当番制により夜間、休日も24時間体制が組まれています。
当ネットワークに事業所が参加するメリット
- 01相互に調整ができるので、患者さんごとに適切なサービスを提供する選択肢が増えます。
- 02相互の情報のやりとりがしやすくなります。
- 03緊急時などの対応に余裕ができます。
- 04顔の見える関係を作ることができます。
さんだ在宅医療ネットワーク
参加施設
診療所
訪問看護
協力施設
お問い合わせ
さんだ在宅医療ネットワークに関するお問い合わせは下記よりお送りください。